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Entziehung der halben Zulassung aufgrund der unzureichenden Ausübung des vertragspsychotherapeutischen Versorgungsauftrags

Die unzureichende Ausübung des vertragspsychotherapeutischen Versorgungsauftrags in der Weise, dass die Pflicht, mindestens 20 Stunden wöchentlich für die vertragspsychotherapeutische Versorgung verfügbar zu sein, dauerhaft nicht erfüllt wird, rechtfertigt die Entziehung einer halben Zulassung gem. § 95 Abs. 6 SGB V.

Die seit 1999 zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung zugelassene Klägerin hat über den Zeitraum vom 1. Quartal 2007 bis zum 3. Quartal 2011 in nur zwei Quartalen Leistungen abgerechnet, die nicht unter 10 % der vertragspsychotherapeutischen Leistungen im Rahmen der Kapazitätsgrenzen eines vollen Versorgungsauftrags lagen. Aufgrund dieser Diskrepanz beantragte die zuständige Kassenärztliche Vereinigung (KV) die Entziehung eines halben Versorgungsauftrags der Klägerin. Der zuständige Zulassungsausschuss der KV Hessen gab dem Antrag auf Entziehung des halben Versorgungsauftrags gem. § 95 Abs. 6 SGB V mit Beschluss vom 09.12.10 statt. Gegen diese Entscheidung beschritt die Klägerin den Rechtsweg. Widerspruch und Klage blieben jedoch ohne Erfolg. Zuletzt legte sie Berufung beim Hessischen Landessozialgericht (LSG) ein.

Das LSG lehnte die Berufung mit Urteil vom 02.04.2014 (Az.: L 4 KA 2/13) als unbegründet ab. Der Beschluss des Berufungsausschusses vom 14.09.2011 (Ablehnung des Widerspruchs) sei rechtmäßig und verletze die Klägerin darum nicht in ihren Rechten. Gemäß § 95 Abs. 6 SGB V kann einem Vertragsarzt die volle oder halbe Zulassung entzogen werden, wenn die Voraussetzungen für die Zulassung nicht mehr vorliegen, der Vertragsarzt die vertragsärztliche Tätigkeit nicht aufnimmt bzw. nicht mehr ausübt oder seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Abzustellen sei in einem solchen Fall auf die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt der Entscheidung des Berufungsausschusses. Jegliches Verhalten nach dieser Entscheidung sei für die Betrachtung der Rechtmäßigkeit der Zulassungsentziehung unerheblich. Entscheidend ist folglich, dass zum Zeitpunkt der Entscheidung über die Zulassungsentziehung die Voraussetzungen des § 95 Abs. 6 SGB V vorgelegen haben. Grundsätzlich ist von einer Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit nicht mehr auszugehen, wenn der Arzt/Psychotherapeut nicht mehr den Willen oder die Möglichkeit zur kontinuierlichen Teilnahme an der Versorgung hat. Dies äußert sich für Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten insbesondere in der Nichterfüllung der Hauptpflichten. Diese umfassen die Behandlung von Versicherten, das Abhalten & Anbieten von Sprechstunden und die Bestellung eines Vertreters bei mehr als einwöchiger Abwesenheit. Speziell bei Psychotherapeuten wird eine mehr als zwanzigstündige wöchentliche Verfügbarkeit in eigener Praxis gefordert, die vertragsärztliche Tätigkeit muss zweifelsfrei den Hauptberuf ausmachen bzw. der Schwerpunkt der beruflichen Tätigkeit sein und ihr das Gepräge geben.

Entsprechend dieser Kriterien hat die Klägerin, wie von der KV mittels statistischer Auswertungen dargelegt, einen vollen Versorgungsauftrag seit dem 1. Quartal 2007 nicht mehr erfüllt. Im Gegenteil hatte die Klägerin regelmäßig unter 10 % der möglichen Leistungen abgerechnet. Privat abgerechnete Leistungen, die die Klägerin geltend machte, seien gerade nicht zu berücksichtigen. Insoweit könne von einer Teilnahme an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung in nennenswertem Umfang nicht mehr ausgegangen werden, sodass die Entziehung der halben Zulassung berechtigter Weise erfolgte. Zuletzt stellte das Gericht fest, dass sich die Klägerin nicht auf die „Wohlverhaltensrechtsprechung“ des Bundessozialgerichts berufen könne, da sich diese auf Fälle der Zulassungsentziehung aufgrund gröblicher Pflichtverletzung beziehe und nicht auf Fälle der Nichtausübung der vertragsärztlichen/vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit.

13.08.2014
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