Medizinrecht Aktuell -- Ihr Informationsportal rund um Medizinrecht.
Ein Informationsdienst der Kanzlei Dr. Halbe RECHTSANWÄLTE - Arztrecht / Medizinrecht

Kein Anspruch auf „Traumatherapie“ bei nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen psychologischen Psychotherapeutin

Mit Urteil vom 11.11.2016 entschied das Landessozialgericht Baden-Württemberg (Az. L 4 KR 4432/14), dass gesetzlich Versicherte keinen Anspruch auf Durchführung einer „Traumatherapie“ bei einer nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen psychologischen Psychotherapeutin haben.

Die im Jahre 1966 geborene Klägerin begehrte von der beklagten Krankenkasse die Erstattung der ihr durch die Behandlung bei einer nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen psychologischen Psychotherapeutin entstandenen Kosten in Höhe von 25.000 EUR. Zuvor hatte die Klägerin nach eigenen Angaben vergeblich Kontakt zu sechs zugelassenen psychologischen Psychotherapeutinnen aufgenommen, welche Wartezeiten zwischen sechs Monaten und 1,5 Jahren aufgewiesen hätten. Aufgrund ihrer psychischen Situation kämen jedoch nur weibliche Therapeutinnen in Betracht.    

Im streitbefangenen Zeitraum der Behandlungen vom 01.12.2012 bis zum 12.12.2012 war die Klägerin Mitglied der beklagten Krankenkasse sowie in Vollzeit beschäftigt als Lehrkraft an einer Fachschule für Sozialpädagogik mit einem 25-Stundendeputat zzgl. Vor- und Nachbereitung und der Durchführung von kurzfristigen Besuchen in Jugendhilfe-Einrichtungen.

Mit Bescheid vom 04.05.2012 lehnte die Beklagte die begehrte Kostenübernahme ab, da die von der Klägerin aufgesuchte psychologische Psychotherapeutin nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen war. Die Klägerin ist der Auffassung, dass mehr als drei vergebliche Behandlungsanfragen und Wartezeiten über drei Monate nicht zumutbar sind. Mit Widerspruchsbescheid vom 14.08.2012 wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten den Widerspruch mit der Begründung als unbegründet zurück, dass nicht zugelassene Ärzte oder Psychotherapeuten nur nach Wahl des in § 13 Abs. 2 SGB V geregelten Kostenerstattungsverfahrens mit vorheriger Zustimmung der Krankenkasse aufgesucht werden dürften, welches die Klägerin nicht gewählt habe. Ihr seien zudem mehrere zugelassene Vertragstherapeutinnen genannt worden, welche sie nicht in Anspruch genommen habe. Im Übrigen sei die Einschränkung ausschließlich auf weibliche Therapeutinnen nicht nachvollziehbar, da Therapeuten durch Ausbildung und Erfahrung in der Lage seien, sowohl männliche als auch weibliche Patienten zu betreuen und traumatisierte Patienten zu behandeln.

Das LSG Baden-Württemberg wies die zulässige Berufung der Klägerin als unbegründet zurück und schloss sich somit dem Urteil des Sozialgerichts Ulm (Az. S 8 KR 2886/12) an. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Erstattung der Behandlungskosten, da die Beklagte eine Kostenbewilligung der Behandlung zutreffend abgelehnt habe. Eine Kostenerstattung ergebe sich schon nicht aus § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V. Danach hat die Krankenkasse die Kosten für eine notwendige Leistung zu erstatten, wenn sie eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dem Versicherten durch die selbstbeschaffte, notwendige Leistung Kosten entstanden sind. Eine Behandlung durch die von der Klägerin aufgesuchte psychologische Psychotherapeutin musste die Beklagte nicht als Sachleistung gewähren, weil diese nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen war, kein Notfall vorlag und die Behandlung nicht unaufschiebbar war. Zudem lag auch kein Ausnahmefall eines sog. „Systemversagens“, dass nämlich eine von der Krankenkasse nicht geschuldete notwendige Behandlung infolge eines Mangels im Leistungssystem der Krankenversicherung als Dienst- oder Sachleistung nicht oder nicht in der gebotenen Zeit zur Verfügung gestellt werden kann. Die Beklagte war nach Ansicht des LSG Baden-Württemberg in der Lage, der Klägerin die geschuldete notwendige Behandlung durch zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene psychologische Psychotherapeuten rechtzeitig zu erbringen.

22.05.2017
-
RA Jens-Peter Jahn
RA Jens-Peter Jahn Zoom

-


Eine Seite zurück  Eine Seite vor

Verwandte Stichworte

Medizinrecht

Apothekenrecht

Arzthaftungsrecht

Vergaberecht

Krankenhausplanung / -finanzierung

Heilmittelwerberecht

Pharmarecht

Compliance-Beratung

Krankenhausrecht

Pflegerecht und Rehabilitationsrecht

Kooperationen im Gesundheitswesen

Medizinische Versorgungszentren

Krankenhaus-Entgeltrecht

Medizinprodukterecht

Psychotherapeuthenrecht

Gesellschaftsrecht

Chefarztrecht

Vertragsarztrecht

Zahnarztrecht

Arzneimittelrecht