Medizinrecht Aktuell -- Ihr Informationsportal rund um Medizinrecht.
Ein Informationsdienst der Kanzlei Dr. Halbe RECHTSANWÄLTE - Arztrecht / Medizinrecht

Kostenerstattung für physiotherapeutische Leistungen in der PKV

Mit Urteil vom 18.7.2017 (Az. 425 C 2687/17) entschied das AG Dortmund, dass ein Versicherungsnehmer gegen seine private Krankenversicherung einen Anspruch auf Erstattung von Kosten einer physiotherapeutischen Behandlung hat. Dabei findet keine Beschränkung durch die Sätze der gesetzlichen Krankenversicherung oder die Beihilfesätze statt.

Dem klagenden Versicherungsnehmer wurden von einem Facharzt manuelle Therapien verschrieben, die bei einem Physiotherapeuten durchgeführt wurden. Die beklagte Versicherung erstattete die dabei entstandenen Kosten mit Ausnahme eines Betrages in Höhe von 120,40 €. Als Begründung dafür führte sie an, dass das ortsübliche Honorar geringer sei und die Ortsüblichkeit durch die Gebühren für gesetzlich Versicherte und durch die Beihilfevorschriften vorgegeben sei.

Das AG Dortmund hielt die Klage für begründet und urteilte, dass der Versicherungsnehmer einen Anspruch auf die Zahlung der restlichen Behandlungskosten aus dem Behandlungsvertrag i.V. mit § 192 I VVG hätte.

Dabei sei die Leistungspflicht der privaten Krankenversicherung nicht auf die Sätze der GOÄ beschränkt. Die Klausel in Teil II (TB/KK) zu § 4 (1) MB/KK könnte nicht so verstanden werden, dass die GOÄ Anwendung finden solle. Der Verweis auf die „jeweils gültigen … Gebührenordnungen“, impliziere, dass der Verweis nur innerhalb des jeweiligen Anwendungsbereichs gelten solle.

Entscheidend sei darüber hinaus auch nicht die Ortsüblichkeit. Die Leistungspflicht der privaten Krankenversicherung entfalle nur in den Fällen in denen Aufwendungen in einem auffälligen Missverhältnis zu der erbrachten Leistung stünden. Wenn man auf die Ortsüblichkeit abstelle, sei dabei allein die Gruppe der privat Versicherten ausschlaggebend. Das System der gesetzlichen Krankenversicherung kenne keine ortsüblichen Preise. Ebenso würden die Beihilfesätze nur einseitig festgelegt werden und würden Marktmechanismen unterliegen. Im Verhältnis Leistungserbringer – Patient hätten die erstattungsfähigen Beiträge außerdem keinen Einfluss. Diese beträfen nur das Verhältnis des Beihilfeberechtigten zu seinem Dienstherrn.


Eine Seite zurück  Eine Seite vor

Verwandte Stichworte

Medizinrecht

Apothekenrecht

Arzthaftungsrecht

Vergaberecht

Krankenhausplanung / -finanzierung

Heilmittelwerberecht

Pharmarecht

Compliance-Beratung

Krankenhausrecht

Pflegerecht und Rehabilitationsrecht

Kooperationen im Gesundheitswesen

Medizinische Versorgungszentren

Krankenhaus-Entgeltrecht

Medizinprodukterecht

Psychotherapeuthenrecht

Gesellschaftsrecht

Chefarztrecht

Vertragsarztrecht

Zahnarztrecht

Arzneimittelrecht